Terapias de Conducta: primera, segunda y tercera ola

Durante buena parte del siglo XX, los psicólogos se preguntaron cómo modificar los comportamientos que provocaban sufrimiento. Con el tiempo, la investigación obligó a ampliar esa pregunta: ¿qué influencia tienen los pensamientos? ¿Por qué algunas personas sufren más cuanto más intentan controlar sus emociones?

De estas cuestiones surgieron distintas maneras de entender la intervención psicológica. Habitualmente se agrupan en tres olas de terapias de conducta, una clasificación que permite explicar la evolución del conductismo clínico hasta los tratamientos cognitivo-conductuales contemporáneos.

Sin embargo, hablar de tres generaciones puede transmitir una idea equivocada: que las técnicas modernas han sustituido a las anteriores. En realidad, muchas intervenciones actuales combinan procedimientos desarrollados durante décadas diferentes. La exposición, por ejemplo, sigue siendo una herramienta fundamental en numerosos tratamientos para la ansiedad.

Qué son las tres olas de las terapias de conducta

Las tres olas representan grandes orientaciones históricas dentro de las terapias conductuales y cognitivo-conductuales. Cada una incorporó nuevas explicaciones sobre el comportamiento humano y diferentes procedimientos de intervención.

La denominación fue popularizada especialmente por Steven C. Hayes (2004), uno de los principales impulsores de la terapia de aceptación y compromiso.

Podemos distinguirlas así:

• Primera ola: centrada principalmente en el aprendizaje y la modificación de conductas mediante sus antecedentes y consecuencias.
• Segunda ola: incorpora explícitamente los pensamientos, creencias e interpretaciones como elementos relevantes del tratamiento.
• Tercera ola: presta especial atención al contexto, la aceptación, la atención plena y la relación que mantenemos con nuestras experiencias internas.

Esta división es útil para estudiar la historia de la psicoterapia, pero sus fronteras no son completamente rígidas. Tampoco existe una clasificación universal que incluya exactamente las mismas intervenciones en cada generación.

Primera ola: las terapias conductistas

Origen y principales autores

La primera generación se desarrolló especialmente durante las décadas de 1950 y 1960, apoyándose en investigaciones anteriores sobre el aprendizaje.

Entre sus referentes destacan Iván Pávlov, John B. Watson y B. F. Skinner. En el ámbito clínico, Joseph Wolpe contribuyó al desarrollo de tratamientos conductuales para las fobias.

Su planteamiento fundamental era que muchas conductas podían aprenderse y modificarse a través de mecanismos observables. Esta perspectiva estaba relacionada con la tradición asociacionista en psicología, aunque incorporaba también el estudio de las consecuencias del comportamiento.

Técnicas características

• Exposición: aproximarse progresivamente a situaciones temidas, reduciendo las conductas de evitación.
• Desensibilización sistemática: procedimiento desarrollado por Wolpe que combinaba una jerarquía de estímulos temidos con respuestas de relajación.
• Reforzamiento: modificar la frecuencia de una conducta mediante las consecuencias que produce.
• Moldeamiento: favorecer la adquisición de comportamientos complejos reforzando aproximaciones sucesivas.
• Economía de fichas: utilizar reforzadores simbólicos dentro de programas estructurados de aprendizaje.

Imaginemos a una persona que evita utilizar ascensores por miedo a quedarse encerrada. Una intervención conductual puede organizar una exposición gradual, comenzando por situaciones tolerables y avanzando hacia otras más difíciles.

El objetivo consiste en modificar las asociaciones y expectativas aprendidas, además de reducir la evitación que mantiene el miedo.

Aportaciones y limitaciones

La primera ola contribuyó a introducir procedimientos sistemáticos, objetivos observables y evaluación de resultados en psicoterapia.

Su principal limitación histórica fue que algunos modelos conductistas prestaban poca atención explícita a los contenidos del pensamiento y al significado personal de las experiencias. No obstante, sería incorrecto afirmar que todas las terapias conductuales ignoraban las emociones o la experiencia subjetiva.

Segunda ola: las terapias cognitivo-conductuales

El pensamiento entra en el tratamiento

A partir de los años sesenta y setenta cobraron protagonismo los modelos que explicaban el malestar psicológico mediante la interacción entre conducta, emociones y cogniciones.

Aaron T. Beck, con su terapia cognitiva, y Albert Ellis, creador de la terapia racional emotiva, fueron dos figuras especialmente influyentes.

La idea central es que nuestra interpretación de los acontecimientos puede influir en cómo nos sentimos y actuamos.

Por ejemplo, después de cometer un error laboral, alguien puede concluir que es completamente incompetente. Esa interpretación puede provocar vergüenza y favorecer la evitación de nuevas responsabilidades.

La intervención permite examinar la interpretación y comprobar si existen alternativas más ajustadas a los hechos.

Técnicas más utilizadas

• Reestructuración cognitiva: identificar y evaluar pensamientos y creencias poco útiles o insuficientemente fundamentados.
• Experimentos conductuales: comprobar determinadas predicciones mediante experiencias planificadas.
• Activación conductual: recuperar actividades significativas y reducir patrones de aislamiento o inactividad.
• Entrenamiento en resolución de problemas: desarrollar procedimientos para analizar alternativas y afrontar dificultades concretas.
• Exposición: mantener procedimientos conductuales para trabajar con el miedo y la evitación.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina distintas técnicas según el problema, sin limitarse a sustituir pensamientos negativos por positivos.

Qué aportó esta segunda generación

Los tratamientos comenzaron a estudiar sistemáticamente cómo las creencias, las expectativas y los procesos de atención participan en determinados problemas psicológicos.

La TCC acumuló una amplia base de investigación clínica. David, Cristea y Hofmann (2018) destacaron que constituye uno de los enfoques psicoterapéuticos más investigados.

Sus limitaciones dependen del modelo concreto y del problema tratado. Algunas intervenciones centradas en discutir los pensamientos pueden resultar poco adecuadas cuando el objetivo terapéutico exige modificar otros procesos, como la evitación persistente o determinadas dificultades de regulación emocional.

Tercera ola: las terapias contextuales y de aceptación

Una forma diferente de relacionarse con el malestar

Desde los años noventa y, especialmente, durante los primeros años del siglo XXI, ganaron visibilidad tratamientos que daban mayor importancia a la función de la conducta, el contexto y la relación con las experiencias internas.

Una de sus propuestas es que intentar controlar constantemente pensamientos y emociones desagradables puede mantener ciertos problemas, especialmente cuando esa lucha impide realizar actividades valiosas.

Esto no significa que toda regulación emocional sea perjudicial ni que las terapias anteriores pretendieran eliminar cualquier pensamiento negativo.

Principales terapias de tercera generación

1. Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Desarrollada por Steven Hayes y colaboradores, busca aumentar la flexibilidad psicológica. Trabaja con aceptación, defusión cognitiva, valores personales y acciones comprometidas. La defusión consiste en aprender a observar los pensamientos sin tratarlos automáticamente como verdades u órdenes.

2. Terapia dialéctico-conductual (DBT). Desarrollada por Marsha Linehan, combina aceptación y cambio conductual. Incluye habilidades de regulación emocional, tolerancia al malestar, atención plena y eficacia interpersonal. Cuenta con aplicaciones especialmente relevantes para personas con conductas autolesivas recurrentes y dificultades intensas de regulación emocional.

3. Terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT). Asociada a Zindel Segal, Mark Williams y John Teasdale, combina prácticas de atención plena con elementos cognitivos. Una de sus aplicaciones más estudiadas es la prevención de recaídas depresivas.

4. Psicoterapia analítico-funcional (FAP). Desarrollada por Robert Kohlenberg y Mavis Tsai, utiliza la relación terapéutica como contexto para identificar y modificar patrones interpersonales. Su base empírica es más limitada que la de otros tratamientos mencionados.

La atención plena, por sí sola, es una práctica que puede formar parte de diferentes intervenciones. No equivale automáticamente a una psicoterapia completa.

Diferencias entre primera, segunda y tercera ola

Las fechas son aproximadas y reflejan periodos de expansión, no momentos exactos de nacimiento.

Un mismo problema tratado desde las tres olas

Pensemos en una persona que experimenta ansiedad al hablar en público y comienza a rechazar reuniones profesionales.

Intervención desde la primera ola

El terapeuta podría establecer una jerarquía de situaciones y trabajar mediante exposición gradual, reduciendo las respuestas de evitación.

Intervención desde la segunda ola

Además de la exposición, podría examinar pensamientos como si me equivoco, todos pensarán que soy incompetente, utilizando preguntas y experimentos para comprobar esa predicción.

Intervención desde la tercera ola

Un enfoque como ACT podría trabajar la disposición a experimentar ansiedad mientras la persona participa en actividades coherentes con sus valores profesionales, sin esperar a sentirse completamente tranquila.

Estas estrategias son compatibles. De hecho, en la práctica clínica pueden combinarse, y técnicas destinadas a reducir el pensamiento repetitivo pueden tener objetivos distintos según la formulación del caso.

¿Son mejores las terapias de tercera generación?

No existe evidencia suficiente para afirmar que la tercera ola sea globalmente superior a la segunda. La eficacia debe examinarse según la intervención concreta, el trastorno, la población y los resultados medidos.

Un metaanálisis en red de Schefft y colaboradores (2023), que reunió 55 ensayos y 5.827 participantes con depresión, no encontró que las terapias de tercera ola superaran en eficacia a la TCC clásica. Los autores también señalaron limitaciones en la calidad de las pruebas disponibles.

Las guías NICE recomiendan considerar la MBCT para prevenir recaídas depresivas en determinados pacientes. También contemplan programas de DBT para situaciones clínicas específicas, como las autolesiones recurrentes.

Estas recomendaciones no significan que todas las técnicas de tercera ola sean intercambiables ni que funcionen para cualquier problema psicológico.

Cómo elegir el enfoque terapéutico adecuado

La elección debería partir de una evaluación clínica y no únicamente del nombre de la escuela psicológica.

Conviene valorar:

• El problema específico y su gravedad.
• Los tratamientos respaldados por investigaciones para esa condición.
• La formación y experiencia del profesional.
• Las preferencias de la persona y la viabilidad del tratamiento.
• La evaluación periódica de síntomas, funcionamiento y objetivos.

También importa la alianza terapéutica, es decir, la calidad de la colaboración entre paciente y terapeuta.

Si existen síntomas persistentes, deterioro importante del funcionamiento o conductas de riesgo, resulta especialmente recomendable recibir una valoración profesional.

Una evolución que no ha terminado

La historia de las terapias de conducta muestra una ampliación progresiva de las herramientas disponibles, desde el aprendizaje observable hasta el estudio de los pensamientos y la flexibilidad psicológica.

Sin embargo, la modernidad de un tratamiento no garantiza su eficacia. Algunas técnicas desarrolladas hace décadas siguen contando con un respaldo sólido, mientras que otras más recientes necesitan investigaciones adicionales.

La cuestión relevante es qué intervención ofrece mejores posibilidades para un problema concreto, con qué evidencia y en qué circunstancias.